Миелодиспластические синдромы (МДС) – это группа редких заболеваний костного мозга, центра нашего кроветворения.
Костным мозгом называют мягкую ткань, которая находится внутри крупных костей. Эта ткань производит форменные элементы крови – кровяные клетки. Их можно условно разделить на три типа, имеющих разное строение и функции:
красные кровяные тельца, они же эритроциты, переносят кислород от легких ко всем остальным органам и тканям, а также углекислый газ от тканей и органов в легкие;
белые кровяные тельца, они же лейкоциты, защищают нас от инфекций;
кровяные пластинки, они же тромбоциты, отвечают за свертываемость крови и остановку кровотечений.
Все три типа форменных элементов крови образуются в костном мозге из клеток-предшественниц, которые также называют стволовыми. Однако при миелодиспластическом синдроме некоторые из этих стволовых клеток мутируют и перестают превращаться в зрелые эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Одновременно они получают способность бесконтрольно делиться и со временем, активно размножаясь, постепенно начинают вытеснять здоровые стволовые клетки из костного мозга, пока не заменяют их полностью.
Соответственно, по мере развития МДС в крови у пациента появляется нарастающий дефицит эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. И терминальные стадии этого заболевания характеризуются тем, что костный мозг уже не может производить столько здоровых кровяных клеток, сколько нужно для поддержания жизнедеятельности организма.
Кроме того, в некоторых случаях миелодиспластические синдромы могут даже приобретать еще более агрессивную форму, известную как острый миелоидный лейкоз (ОМЛ). Это случается приблизительно у каждого третьего пациента, который страдает от МДС и одновременно имеет другие факторы риска.
Симптомы миелодиспластического синдрома
Самый яркий диагностический показатель этого заболевания – снижение содержания в крови одного или нескольких типов форменных элементов крови. Такое состояние называют цитопенией – дефицитом кровяных клеток. Цитопению чаще всего обнаруживают в ходе рутинных анализов крови.
МДС обычно прогрессирует довольно медленно, а потому на ранних стадиях он может не давать никаких клинических проявлений. По мере развития заболевания симптоматика начинает нарастать и зависит она, в первую очередь, от того, каких типов клеток недостает больше всего.
Анемия
Анемией называют низкий уровень красных кровяных телец (эритроцитов), которые переносят кислород и углекислый газ. Нередко именно симптомы анемии при МДС становятся первым проявлением заболевания:
постоянная усталость и сонливость;
ухудшение аппетита;
бледность кожи;
невыраженные, разлитые боли в груди;
одышка;
усиленное сердцебиение;
похолодание конечностей.
Лейкопения
Постепенное снижение численности белых кровяных телец (лейкоцитов) означает, что организм пациента становится все более уязвим перед инфекциями. Клинически это проявляется:
частыми простудами;
постоянными герпетическими высыпаниями;
стойким повышением температуры.
Врачи также часто выделяют особую разновидность лейкопении, называемую нейтропенией. Это уменьшение количества нейтрофилов – наиболее многочисленного типа лейкоцитов. К симптомам нейтропении относят:
частые легочные инфекции с кашлем и затруднениями дыхания;
воспаления слизистой оболочки в ротовой полости;
инфекционные поражения носовых пазух (фронтиты, гаймориты и т.д.);
кожные инфекции, в том числе и грибковые;
инфекции мочевого пузыря с болезненным и/или учащенным мочеиспусканием.
Тромбоцитопения
Тромбоциты необходимы для остановки кровотечений. Соответственно, снижение количества этих форменных элементов вызывает проблемы с нормальной свертываемостью крови:
появление гематом на коже без видимых причин;
носовые кровотечения;
кровоточивость десен;
появление петехий (точечных кровоизлияний под кожей);
усиленные менструации.
В некоторых случаях число тромбоцитов настолько мало, что у пациента развиваются беспричинные кровотечения во внутренних органах. Такое состояние напрямую угрожает жизни человека и требует немедленного медицинского вмешательства.
Типы МДС костного мозга
Миелодиспластические синдромы классифицируют в зависимости от тех изменений, которым подвергается костный мозг и кровяные клетки. Последняя редакция классификации МДС, принятая Всемирной организацией здравоохранения, выделяет следующие подтипы этого заболевания:
Рефрактерная цитопения с одноядерной дисплазией. Она включает несколько форм: рефрактерная анемия, рефрактерная нейтропения или рефрактерная тромбоцитопения.
Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (RARS). Ее также называют тромбоцитозом RARS-t. Это смешанное миелодиспластическое и миелопролиферативное заболевание, которое чаще всего связано с мутацией гена JAK2.
Рефрактерная цитопения или миелодиспластический синдром с мультилинейной дисплазией (RCMD). Данный подтип включает также рефрактерную цитопению с мультилинейной дисплазией и кольцевыми сидеробластами (RCMD-RS). Кольцевые сидеробласты – это незрелые формы эритроцитов, содержащие кольцевые отложения железа. Кроме того, к RCMD относят МДС с патологическими изменениями не только эритроцитов, но и других клеток, например, выраженной дисплазией предшественников лейкоцитов и тромбоцитов.
Рефрактерная анемия или миелодиспластический синдром с избытком бластов (RAEB). Заболевания, относящиеся к этому подтипу, делят на две группы: RAEB-I и RAEB-II. В первом случае число незрелых клеток (бластов) в костном мозге составляет 5-9%, а во втором случае – 10-19%. Кроме того, при RAEB-II в бластах могут наблюдаться палочки Ауэра (крупные кристаллические включения), что затрудняет дифференциальную диагностику этой формы МДС от острого миелоидного лейкоза. Также RAEB-II имеет более неблагоприятный прогноз, чем RAEB-I.
Синдром 5q-. Это генетическая мутация – изолированная делеция длинного плеча пятой хромосомы в клетках костного мозга. Данный подтип заболевания обычно встречается у пожилых женщин с нормальным или высоким уровнем тромбоцитов.
Рефрактерная цитопения детского возраста.
Неклассифицируемый миелодиспластический синдром – все случаи патологии, которые не попадают в вышеописанные категории.
Как лечить миелодиспластический синдром?
Цель терапии при этом заболевании – контроль симптомов, улучшение качества жизни пациентов, увеличение общей выживаемости, а также снижение рисков развития и прогрессирования острого миелоидного лейкоза.
Основу терапии составляет поддерживающая терапия с использованием препаратов крови и гемопоэтических факторов роста (например, эритропоэтина). Средства для стимуляции созревания эритроцитов необходимы, прежде всего, для лечения анемии. На начальных этапах болезни назначают «Эпоэтин-альфа» или «Дарбэпоэтин-альфа», а если на эти лекарственные средства пациент не отвечает, то применяют «Луспатерцепт». Также этот препарат показан взрослым больным МДС с миелодиспластическим/миелопролиферативным подтипом с кольцевыми сидеробластами и тромбоцитозом.
Кроме того, для лечения МДС применяют:
Леналидомид. Его используют для лечения миелодиспластического синдрома, связанного с делецией длинного плеча пятой хромосомы. Этот препарат может уменьшить потребность в переливании крови у больных с данным типом заболевания.
Гипометилирующие агенты: комбинированный препарат Inqovi (децитабин/седазуридин), «Децитабин» (дакоген), «5-азацитидин» (видаза). Эти фармакологические средства блокируют активность определенных участков мутантной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в злокачественно перерожденных клетках, тем самым препятствуя их делению и росту. Было доказано, что химиотерапия с использованием гипометилирующих агентов снижает потребность в переливании крови и замедляет перерождение миелодиспластического синдрома в острый миелоидный лейкоз.
Трансплантация костного мозга при миелодиспластическом синдроме
При МДС злокачественно перерожденные стволовые клетки находятся в костном мозге пациента. Это означает, что замена костного мозга, то есть его пересадка от здорового донора, способна существенно улучшить состояние больного.
Однако прежде чем перенести в организм пациента новые стволовые клетки, необходимо избавиться от старых, уже пораженных заболеванием. Это первый этап трансплантации, на котором костный мозг пациента, по сути, целенаправленно уничтожают при помощи агрессивной химиотерапии и/или лучевых воздействий. В этот период времени больной очень уязвим перед инфекциями, поскольку его собственная иммунная система практически отсутствует. Поэтому ему нужны особые условия ухода и пребывание в стерильной палате.
На втором этапе после тщательного выбора подходящего донора пациенту вводят его здоровые стволовые клетки путем прямого переливания в кровь. Затем эти клетки-предшественники самостоятельно мигрируют в костный мозг, где приживаются и дают начало новым росткам кроветворения и иммунитета. Обычно процесс приживления трансплантированного биологического материала занимает от 2 до 4 недель. Но на полное восстановление нормальной картины крови и функциональной активности иммунной системы может потребоваться заметно больше времени – от нескольких месяцев до года.
Наилучшие результаты трансплантация костного мозга дает у пациентов с миелодиспластическим синдромом с избытком бластов. При этом у больных с подтипом RAEB-II данную методику применяют после окончания курсов лечения азацитидином и децитабином. А вот пациентам с подтипом RAEB-I пересадку стволовых клеток нередко рекомендуют проводить сразу. Кроме того, важную роль в успешности трансплантации играет возраст пациента, общая тяжесть течения заболевания и выраженность анемии при миелодиспластическом синдроме – чем она меньше, тем лучше будут результаты пересадки.
Материал подготовлен по согласованию с врачом медицинского центра «Анадолу», онкологом и гематологом, профессором Зафером Гюльбашем.
