Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — это опасное заболевание крови, которое может развиться очень быстро. Оно связано с тем, что в крови появляется слишком много незрелых лимфоцитов, которые называются лимфобластами. Нормальные лимфоциты защищают нас от инфекций, но при ОЛЛ они не выполняют свою функцию.
Для постановки диагноза лейкоза нужно провести ряд лабораторных обследований, в частности, взять образец костного мозга и посмотреть, сколько в нем незрелых лимфоцитов. Диагностическим порогом обычно считается более 20% лимфобластов. Хотя иногда диагноз ставят и при меньшем их количестве.
Виды острого лимфобластного лейкоза
ОЛЛ объединяет в себе несколько разновидностей заболевания. Они отличаются друг от друга тем, какие именно хромосомы мутировали в лимфоцитах. Поэтому важно сделать специальные анализы, чтобы определить конкретный вид патологии. Это поможет выбрать наиболее подходящую схему лечения.
Существует 2 основных типа лимфобластного лейкоза, которые также называют его иммунофенотипами:
B-форма, когда в лимфобласты перерождаются В-лимфоциты.
Т-форма, когда в лимфобласты перерождаются Т-лимфоциты.
Кроме того, внутри каждого иммунофенотипа выделяют несколько подвидов, которые зависят от того, какие именно генетические изменения присутствуют у лимфобластов.
B-клеточный лейкоз
Этот вид острого лейкоза встречается чаще всего. Он включает несколько подтипов заболевания:
лейкоз ранних В-клеток-предшественников;
пре-В-клеточная форма;
довольно редкий подтип зрелого В-клеточного ОЛЛ, который также называют лимфомой Беркитта.
Т-клеточный лейкоз
Этот вид онкологического заболевания белых кровяных телец встречается реже и характерен в основном для мальчиков подросткового возраста. Подтипы данной патологии различают, в первую очередь, по белковым маркерам (например, CD3), которые присутствуют на злокачественно перерожденных лимфоцитах.
Методы лабораторной диагностики острых лейкозов крови
Для того чтобы точно определить наличие и вид ОЛЛ у пациента, нужно сделать ряд анализов. Они помогут оценить состояние здоровья и выбрать наилучший способ лечения.
Обычно в план диагностики включают следующие тесты на определение острого лейкоза:
Общий анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Функциональные пробы печени.
Проверка уровня тех веществ в крови, которые могут повышаться при разрушении лимфобластов: фермент лактатдегидрогеназа, мочевая кислота, калий, кальций, фосфор.
Люмбальная пункция спинного мозга.
Анализы при ОЛЛ на риск развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания: д-димер, фибриноген, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время.
Анализы на гепатит, ВИЧ, цитомегаловирус и другие инфекции.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография головы, шеи, органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза.
Тест на беременность — для женщин в возрасте от 15 до 45 лет, так как лечение лейкоза может повлиять на фертильность и развитие плода.
Что такое люмбальная пункция?
При данной процедуре берут на анализ небольшое количество спинномозговой жидкости из поясничного отдела позвоночного столба. Эта жидкость окружает спинной мозг и защищает его от повреждений. В ней нередко содержится повышенное количество лимфобластов. Поэтому результаты люмбальной пункции при остром лейкозе считаются одним из важных диагностических критериев.
Кроме того, люмбальную пункцию также используют для того, чтобы ввести в спинномозговую жидкость специальные препараты для борьбы с онкологическим заболеванием крови. Такой метод лечения называют интратекальной химиотерапией. И сегодня врачи рекомендуют проводить ее всем пациентам с ОЛЛ, даже если у них нет признаков поражения лейкозом центральной нервной системы. Обусловлено это тем, что с очень высокой вероятностью лимфобласты рано или поздно появятся в головном или спинном мозге.
Пункция костного мозга при лейкозе
Лейкоз – это рак крови, который начинается в костях, а точнее, в костном мозге. Так называют мягкую ткань, которая находится внутри некоторых наших костей. Основная ее функция – производство всех типов кровяных клеток, включая лимфоциты. Генетические мутации клеточных предшественников лимфоцитов в костном мозге как раз и становятся причиной появления незрелых лимфобластов и развития данного вида рака крови. И именно поэтому при остром лимфобластном лейкозе анализы костного мозга имеют важнейшее диагностическое значение.
Как делают анализы костного мозга?
Есть два способа получить образцы для анализа: аспирация и биопсия. Аспирация означает, что врач берет небольшое количество жидкой фракции костного мозга с помощью тонкой иглы. Биопсия подразумевает, что диагностическим материалом будет небольшой кусочек плотной ткани костного мозга, который берут с помощью толстой иглы. Но обычно оба анализа проводят одновременно.
Чаще всего делают пункцию тазовых костей. Они расположены относительно близко к поверхности тела и содержат много костномозговой ткани. Пункция не требует проведения полноценного операционного вмешательства. Это микрохирургическая процедура, которую выполняют под местным обезболиванием.
Как анализируют образцы костного мозга?
Проточная цитометрия
Так называют методику цитологических исследований, которая позволяет обнаруживать и подсчитывать количество клеток крови разных типов. Суть метода заключается в том, что в биологический образец добавляют вещество, которое избирательно окрашивает определенные клетки, а также обладает световой чувствительностью. Далее этот образец помещают в специальный аппарат, который при помощи светового излучения фиксирует количество клеток в препарате, их размер и форму.
Также проточная цитометрия позволяет находить специфические белки-маркеры на поверхности лимфоцитов. Такое обследование называют иммунофенотипированием. Оно необходимо для дифференциальной диагностики острых лейкозов В- и Т-типа, а также для определения их подвидов. Кроме того, наличие некоторых из таких биомаркеров, например, белков CD19, CD20 или CD22, открывает возможность применения современных таргетных препаратов.
Генетические тесты
Врачи проводят генетическое тестирование для того, чтобы больше узнать об особенностях лейкоза у конкретного пациента. Эти анализы помогают выбрать наиболее эффективный план лечения, а также определить прогноз заболевания.
Генетический материал наших клеток представляет собой плотно упакованные в хромосомы молекулы дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). В норме все человеческие клетки, кроме половых, имеют 23 пары таких хромосом, то есть, всего 46 штук. Упаковка ДНК в них очень плотная, а потому в каждой хромосоме находятся тысячи генов. Этот генетический материал как раз и определяет пути развития и функции каждой клетки, в том числе и лимфоцитов.
При остром лимфобластном лейкозе ДНК клеток-предшественниц лимфоцитов повреждается. При помощи генетических анализов возникшие повреждения можно обнаружить, а значит, эти тесты могут дать важную информацию для установки диагноза ОЛЛ.
Поиск «филадельфийской хромосомы»
В частности, задачей генетических тестов является выявление одного из специфических генетических маркеров острого лимфобластного лейкоза, который называют «филадельфийской хромосомой». Это хорошо изученная аномалия, при которой часть девятой хромосомы отрывается и прикрепляется к определенному месту двадцать второй хромосомы. Участок хромосомы 9 – это ген под названием ABL, а участок хромосомы 22 представляет собой ген, называемый BCR. Соответственно, когда эти гены сливаются вместе на хромосоме 22, получается мутантный ген BCR-ABL1. Он заставляет клетку вырабатывать новый белок, который приводит к неконтролируемому появлению незрелых лимфоцитов, то есть лейкозу. В анализах врачи отображают наличие «филадельфийской хромосомы», как Ph-положительный (Ph+) результат.
При этом B-формы лейкоза могут быть как положительными, так и отрицательными по «филадельфийской хромосоме». А вот T-форма ОЛЛ не бывает связанной с этим генетическим отклонением. Определить Ph-положительный или Ph-отрицательный статус пациента очень важно. Ведь некоторые современные методы лечения лейкозов направлены на блокирование активности белка, который кодируется мутантным геном BCR-ABL1.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Применение ПЦР при лейкозе – стандартная лабораторная методика для проведения генетических тестов. Задача ПЦР – создание огромного количества копий одной и той же ДНК пациента. Имея такое большое число одинаковых молекул ДНК, с ними можно проводить самые разнообразные исследования. Кроме того, ПЦР можно использовать для поиска злокачественно перерожденных клеток. Чувствительность этого анализа очень высока – он способен обнаружить всего один лейкозный лимфобласт среди более чем 100 000 обычных лимфоцитов. А специфические модификации ПЦР (количественная ПЦР с обратной транскриптазой), помогают найти и подсчитать число клеток с геном BCR-ABL1 – аномалией в 22 хромосоме, которая часто приводит к развитию ОЛЛ.
Секвенирование следующего поколения
Также к методам генетического тестирования относится секвенирование следующего поколения (NGS). Это современный способ изучения конкретных участков генетической последовательности ДНК.
Исследование кариотипа
Кариотип – это совокупность тех признаков (число, размеры, форма и др.) хромосом, которые характерны для конкретного вида, то есть, Homo sapience. Соответственно, если врачи видят отклонения от нормального кариотипа – это повод для более углубленного генетического анализа. Кроме того, при изучении кариотипа можно обнаружить аномальные фрагменты хромосом, такие как ген BCR-ABL1.
Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH)
При этом обследовании врачи применяют специальные красители, которые способны соединяться с четко определенными участками ДНК. Например, разные красители могут прикрепляться к гену BCR и гену ABL. Соответственно, если при дальнейшем анализе врач видит, что цвета этих красителей перекрываются, это означает, что у человека присутствует мутантный ген BCR-ABL1. Другая возможная аномалия, доступная для диагностики методом FISH – мутация гена KMT2A, который кодирует белок острого лимфобластного лейкоза 1 (ALL-1).
Методика FISH также удобна тем, что для ее проведения можно брать как образец костного мозга, так и обычные белые кровяные клетки. Их проще всего получить в ходе общего анализа крови, который при остром лейкозе служит рутинным обследованием.
Материал подготовлен по согласованию с врачом медицинского центра «Анадолу», онкологом и гематологом, профессором Зафером Гюльбашем.
