В современном мире онкологические заболевания становятся все более и более распространенными как в нашей стране, так и зарубежом. Постепенно развиваются и методы лечения. ХИПЕК и ПИПАК это методы лечения, которые также известны как «горячая химиотерапия», успешно применяются для лечения пациентов с опухолями брюшной полости. Хирург Медицинского центра Анадолу Проф. Д-р Сулейман Йедибела поделился с нами информацией о методах горячей брюшной химиотерапии.
ХИПЕК / ПИПАК для лечения канцероматоза брюшной полости
Лечение канцероматоза брюшины или рака с метастазами в других частях тела является сложной задачей, которую необходимо решать совместными усилиями различных медицинских отделений. Инвазия брюшины опухолевыми клетками является признаком прогрессирующего опухолевого заболевания. Пациента часто называют «неизлечимым» и «неоперабельным». Паллиативная системная терапия (химиотерапия) является текущим стандартным лечением.
Благодаря новым методам, хирургическому лечению и/или местной химиотерапии при канцероматозе брюшины у некоторых пациентов удается взять заболевание под контроль. В некоторых отдельных случаях возможно излечение. Важно, чтобы продление продолжительности жизни могло быть достигнуто при хорошем качестве жизни. Локальная химиотерапия при раке брюшной полости может проводиться в случае неэффективности или непереносимости системной терапии или в дополнение к ней.
Для каких пациентов применяется ХИПЕК и ПИПАК
- Псевдомиксома брюшины (тип рака, происходящий из брюшины).
- Перитонеальная мезотелиома (вид рака, происходящий из брюшины).
- Рак прямой кишки и кишечника (колоректальный) с вовлечением брюшины.
- Рак желудка с вовлечением брюшины.
- Рак слепой кишки с вовлечением брюшины.
- Рак яичников и матки с распространением на брюшину.
Что такое ХИПЕК
Введение препаратов химии в брюшную полость — это лечение для строго определенной группы пациентов, проводимое, как правило, однократно, которое включает в себя циторедуктивную хирургию, резекцию брюшины (частичную). В процессе операции удаляются все видимые опухоли (циторедуктивная хирургия), далее проводится гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия (ХИПЕК). Научно доказано, что у пациентов с локально распространенным заболеванием и отсутствием системного метастазирования в другие органы (либо ограниченным метастазированием), существенно повышается уровень выживаемости (Элиас Д. и др., Дж. Клин Онкол 2009).
Во время операции в дополнение к удалению первичной опухоли и метастазов в печени (если таковые имеются), удаляется большая часть брюшины, а также пораженные органы целиком либо частично.
ХИПЕК не проводится при наличии удаленного метастазирования (за исключением случаев когда есть один либо ограниченное число метастазов в брюшной полости), неудовлетворительном общем состоянии и обширном поражении брюшины. Оценка распространенности процесса проводится с помощью диагностической лапароскопии и определения индекса PCI (Peritoneal Carcinomatosis Index) по Шугарбакер.
Низкий PCI означает, что брюшина слегка поражена опухолевыми узелками, в то время как высокий PCI говорит о более обширном перитонеальном метастазировании. После удаления всех видимых опухолей, в закрытую брюшную полость в течении 60 минут проводится гипертермическая химиотерапия (интраперитонеально). Поскольку данное вмешательство часто сопровождается сопутствующими патологиями, отбор пациентов проводится тщательно, учитывая все возможные риски. Обычно пациент находится в клинике 10-14 дней.
В каких случаях проводится ПИПАК
ПИПАК (аэрозольная интраперитонеальная химиотерапия, подаваемая под давлением) — распыление химиотерапевтических препаратов в брюшину, может проводиться в несколько этапов (обычно в 3 этапа с перерывом в 6 недель) методом лапароскопии (минимально инвазивный). Возможно применение параллельно с системным лечением.
В Медицинском Центре Анадолу пациентам, которым не подходит процедура ХИПЕК, может быть предложена процедура ПИПАК. В первую очередь осматривают брюшную полость и определяют степень поражения брюшины с помощью малоинвазивной операции — двухпортовой лапароскопии (5 мм и 12 мм). Затем, химиотерапевтический агент (цисплатин и доксорубицин) вводят в брюшную полость через небулайзер в виде аэрозоля под высоким давлением.
Благодаря температуре тела и приложенному давлению 12 мм рт. ст. аэрозоль оптимально проникает в брюшину. Глубина проникновения лекарств, измеренная в экспериментах на животных, в четыре раза выше, чем у обычной ХИПЕК. Однако процедура ПИПАК очень кропотлива и может применяться параллельно с системной химиотерапией. Обычно в день операции пациенты могут быть мобилизованы, встают и передвигаются в обычной палате. Пребывание в стационаре, как правило, составляет 4-5 дней. Системные побочные эффекты наблюдаются очень редко.
Обработку проводят не однократно, а не менее трех раз с интервалом в 6 недель. При последующих применениях успешность предыдущего лечения определяется патологоанатомом путем взятия образцов из брюшины (регрессия опухолевых клеток). Взятие образцов это стандартная процедура, как при проведении первичной терапии, так и при проведении последующих ПИПАК.
Процедура ПИПАК является относительно новой, и в настоящее время нет данных об успешном долгосрочном лечении. Тем не менее, есть серии случаев и отчеты об отдельных случаях, которые являются очень многообещающими. В отдельных случаях с помощью ПИПАК также можно добиться полного излечения опухоли, т.е. полной регрессии периперитонеального поражения. В этом контексте следует еще раз подчеркнуть, что эту процедуру можно использовать только со строго отобранной популяцией пациентов, данные которых тщательно регистрируются.
Кроме того, ПИПАК никогда не используется как единственный метод, он всегда применяется вместе с системной химиотерапией. Все пациенты подробно обсуждаются на мультидисциплинарном консилиуме, где проводится оценка показаний к проведению ПИПАК.
Самым большим преимуществом этого вида лечения является низкий уровень осложнений и очень хорошая переносимость. Качество жизни обычно не ухудшается при таком лечении. Если нет видимого улучшения состояния брюшины после трех аппликаций, дальнейшее лечение не имеет особого смысла. У пациентов с резистентным к лечению асцитом (в результате канцероматоза брюшины) возможно проведение ПИПАК-химии в виде исключения, с целью уменьшения жалоб пациента (симптоматическое показание). Обстоятельством, при котором не следует выполнять ПИПАК, являются явно отдаленные метастазы (например, множественные метастазы в печень, легкие, кости).
В отличие от ХИПЕК, ПИПАК химиотерапию при раке брюшины также можно выполнять, если она поражена обширно или если первоначальная опухоль значительно прогрессировала, даже в тех случаях когда лечение является паллиативным и нет никаких шансов на излечение.
В этих случаях целью ПИПАК является облегчение симптомов, возможно, вызванных перитонеальным канцероматозом (например, асцит) и обширной инвазией опухоли в брюшную полость. Пожилой возраст или сопутствующие заболевания не препятствуют выполнению ПИПАК. Местное лечение с помощью ПИПАК может быть довольно успешным, особенно когда системная химиотерапия должна быть прекращена из-за побочных эффектов. На мультидисциплинарных консилиумах мы всегда рассматриваем ПИПАК в сочетании с классической химиотерапией как общую концепцию в подходе к лечению.
Материал подготовлен по согласованию с врачом медицинского центра «Анадолу», хирургом, доцентом Абдулджаббаром Карталом.
